Angaben zum Vorfall
Beschreiben Sie den Vorfall so, wie Sie ihn erlebt oder beobachtet haben.

Wann ist der Vorfall passiert?
heutein den letzten 7 Tagenin den letzten 14 Tagenin den letzten 4 Wochenvor 1 bis 2 Monatenüber einen längeren Zeitraum / wiederholtIch bin mir nicht sicher

In welchem Bereich hat der Vorfall stattgefunden?
Familie / privates Umfeld ??...erklärungstext bla bla Kita / Schule / Hochschule / Ausbildung ??...erklärungstext bla bla ArbeitBehörde / Amt / JobcenterWohnenGesundheit / PflegeEinzelhandel / Dienstleistung / GastronomieÖffentlicher RaumNahverkehr / öffentlicher VerkehrPolizei / JustizFreizeit / Kultur / SportInternet / soziale MedienIch bin mir nicht sicherSonstiges:

Wer ist betroffen?
Ich selbstEine andere PersonMehrere PersonenIch habe den Vorfall beobachtetIch bin nicht unsicherSonstiges:

Womit hängt die Diskriminierung aus Ihrer Sicht zusammen?
rassistische Diskriminierungethnische Herkunft / zugeschriebene HerkunftReligion / WeltanschauungSpracheAntisemitismusAntiziganismusGeschlecht / Geschlechtsidentitätsexuelle OrientierungBehinderung / chronische ErkrankungAltersozialer Status / Klassismuslookismus Aussehen / KörperIch bin mir nicht sicherSonstiges:

Von wem ging die Diskriminierung aus?
EinzelpersonMehrere PersonenLeitung / VorgesetzteBehörde / AmtUnternehmen / DienstleistungBildungseinrichtungMitarbeitende einer Einrichtung / InstitutionVermieter*in / Hausverwaltungmedizinisches / therapeutisches PersonalUnbekanntIch bin mir nicht sicherSonstiges:

Haben Sie bereits etwas unternommen?
Noch nichtsGespräch gesuchtBeschwerde eingereichtUnterstützung im Umfeld gesuchtandere Beratungsstelle kontaktiertVorgesetzte / Leitung informiertSonstiges:

Wenn SIe möchten, können Sie hier noch einmal alles Weitere, was Ihnen wichtig vorkommt, sagen:

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